1.Surat permohonan
2.Foto Copy Tanda registrasi dokter dan dilegalisir asli oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku
3.Surat pernyataan mempunyai tempat praktik /Surat keterangan dari sarana Pelayanan Kesehatan dari tempat pratiknya
4.Surat rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktiknya
5.Pas foto ukuran 4 x 6 ( 3 Lbr )
6.Surat ijin pimpinan Instansi/sarana pelayanan kesehatan bagi pemohon yang bekerja di sarana Pel.Kes.Pemerintah/Sarana Pelayanan Kesehatan yang ditunjuk pemerintah
7.SPPL Lingkungan Hidup
